Nawet 90% pacjentów z anoreksją zgłasza dolegliwości w obrębie przewodu pokarmowego. Istotną rolę w patogenezie zaburzeń jelitowych przypisuje się znacznej utracie masy ciała (oraz związanym z nią niedoborom i zaburzeniom metabolicznym), ale istnieje również znaczący komponent funkcjonalny wielu dolegliwości żołądkowo-jelitowych u pacjentów z anoreksją. Wiele badań pokazuje, że zgłaszane objawy są niewspółmierne do obserwowanych patologii w obrębie przewodu pokarmowego, co sugeruje przypadłości o charakterze czynnościowym (objawy są, ale przyczyny w wynikach badań brak). Składową problemu mogą być także objawy chorobowe tj. wywoływanie wymiotów lub proces ponownego karmienia (z ang. refeeding syndrome).
Do najczęściej zgłaszanych dolegliwości wśród pacjentów z anoreksją oraz osób w remisji anoreksji zaliczamy zaparcia, nudności, ból brzucha, uczucie pełności w jamie brzusznej, wymioty, zgagę, ból w nadbrzuszu, zmniejszony apetyt, biegunkę i zaburzenia połykania. Symptomy zdają się być silniej skorelowane z somatyzacją (odczuwanie dyskomfortu psychicznego w formie objawów fizycznych), niż nasileniem zaburzeń odżywiania i wartością BMI.
Jama ustna
Anoreksji może towarzyszyć uczucie suchości w jamie ustnej, wynikające ze zmniejszonego wydzielania śliny i obniżenia jej pH (staje się bardziej “kwaśna”). Pojawiają się także nadżerki błony śluzowej, kątowe zapalenie warg, zapalenie języka, dziąseł, przyzębia czy w końcu popularne “zajady”. W przypadku postaci anoreksji z przeczyszczaniem występuje także przerost ślinianek, czy nieodwracalne uszkodzenie szkliwa.
Przełyk
Szczególnie poważne powikłania przełykowe występują w postaci przeczyszczającej anoreksji. Regularne prowokowanie wymiotów prowadzi do problemów z połykaniem, zaburzeń kurczliwości przełyku, achalazji czy refluksu żołądkowo-przełykowego, a w skrajnych przypadkach do perforacji przełyku. Kwaśna treść pokarmowa niszczy nabłonek wyściełający przełyk, prowadząc do zwężeń przełyku, bólu przy przełykaniu oraz rakowacenia komórek. Problemy w obrębie przełyku mogą skłaniać do wykluczenia szczególnie problematycznych konsystencji posiłku.
Żołądek
W przebiegu anoreksji obserwuje się spowolnione tempo opróżniania żołądka, mogące skutkować np. nadmiernym uczuciem pełności czy bólami w nadbrzuszu. Postać przeczyszczająca stwarza ryzyko perforacji żołądka lub ostrego rozszerzenia żołądka, mogącego prowadzić do martwicy ściany tego narządu. W okresie ponownego odżywienia w procesie wyjścia z zaburzeń odżywiania, kiedy konieczne jest zwiększenie porcji posiłku, rozciąganie ścian obkurczonego żołądka (zwłaszcza w postaci restrykcyjnej) może wywoływać silne dolegliwości bólowe.
Zaburzenia jelitowe
Statystyki pokazują, że 98% pacjentów z zaburzeniami odżywiania (z czego 44% z anoreksją) spełnia Kryteria Rzymskie II dla co najmniej jednego zaburzenia czynnościowego przewodu pokarmowego, przy czym najczęściej występował IBS (zespół jelita drażliwego; z ang. irritable bowel syndrome). Autorzy pracy sugerują, że zaburzenia czynnościowe są skorelowane z poziomem somatyzacji, neurotyzmu i lęku.
Nasilenie objawów może wprost zależeć od czasu trwania choroby oraz masy ciała. Dla przykładu dolegliwości związane z defekacją zwiększały częstość występowania z 75% do 100%, kiedy BMI spadało poniżej 18 oraz z 60% do 75%, kiedy choroba trwała powyżej 5 lat. Częstym objawem towarzyszącym anoreksji są przewlekłe zaparcia. Z kolei początkowej fazie leczenia żywieniowego pacjenci mogą doświadczyć biegunki, na skutek zmian zanikowych błony śluzowej jelita cienkiego i zmniejszenia powierzchni wchłaniania. Składniki pokarmowe ulegają wchłonięciu w mniejszym stopniu, w związku z czym wydalana jest zwiększona ilość resztek pokarmowych.
O ile dolegliwości z jamy ustnej, przełyku czy żołądka ustępują dość szybko w procesie wychodzenia z zaburzeń odżywiania, o tyle dolegliwości jelitowe mogą utrzymywać się miesiącami czy latami po wyjściu z anoreksji.
Wątroba
W przebiegu anoreksji może wystąpić szereg zaburzeń pracy wątroby, prawdopodobnie wynikających z wywoływanych głodzeniem autofagii i apoptozy (śmierci) komórek budujących ten narząd. Zaburzenia pracy wątroby zwiększają nawet 5x ryzyko hipoglikemii oraz 2x ryzyko hipofosfatemii (obniżonego poziomu fosforu). Rzadkim, ale występującym powikłaniem anoreksji może być ostra niewydolność wątroby.
Upośledzony transport trójglicerydów w wyniku niedożywienia może doprowadzić do niealkoholowego stłuszczenia wątroby, czyli choroby w przebiegu której dochodzi do nadmiernego gromadzenia tłuszczu w wątrobie. Konsekwencją stłuszczenia wątroby jest upośledzenie syntezy białek i hipoalbuminemia, czyli niedobór albumin - białek odpowiedzialnych m.in. za transport hormonów, kwasów tłuszczowych, aminokwasów czy leków. Objawy niealkoholowego stłuszczenia wątroby są mało specyficzne, a czasem nieobecne. Pacjenci zgłaszają zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie, uczucie dyskomfortu w prawej górnej części brzucha.
Trzustka
Niedożywienie może prowadzić do zmniejszenia masy trzustki, a co za tym idzie do zmniejszenia jej zdolności wydzielniczej. Spada produkcja ważnych enzymów trawiennych, uczestniczących w przetwarzaniu białek, tłuszczów i węglowodanów w przewodzie pokarmowych. Bez odpowiedniej ilości enzymów trawiennych organizm nie jest w stanie efektywnie trawić i wchłaniać składników odżywczych dostarczanych wraz z pożywieniem. O ile po odzyskaniu prawidłowej masy ciała rozmiary trzustki wracają do normy, o tyle nie można tego z pewnością powiedzieć o jej prawidłowej funkcji. Niedobór enzymatyczny może być przyczyną dolegliwości jelitowych podczas ponownego odżywiania w procesie wychodzenia z zaburzeń odżywiania. Organizm nie jest w stanie optymalnie trawić zwiększonych dostaw składników odżywczych ze względu na brak enzymów “tnących” je na mniejsze, możliwe do wchłonięcia cząsteczki. Nieoptymalne trawienie przyczynia się do zalegania większej ilości resztek pokarmowych w jelitach, co może być przyczyną problemów z wypróżnieniem.
Ruchliwość przewodu pokarmowego
Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego mają swoją przyczynę w dysfunkcji mięśni tworzących przewód pokarmowy lub w dysfunkcji układów nerwowego lub hormonalnego, ściśle związanych z funkcjonowaniem przewodu pokarmowego.
Badania pokazują, że u pacjentów z anoreksją może dochodzić do spowolnienia motoryki przełyku, występowania achalazji (zaburzenie połykania), refluksu żołądkowo-przełykowego czy rozlanego skurczu przełyku. Obserwuje się także spowolnienie opróżniania żołądka po spożyciu posiłków płynnych, półpłynnych, a w niektórych przypadkach także stałych. To czy po powrocie do prawidłowej wagi motoryka przewodu pokarmowego wraca do normy jest obiektem dalszych badań.
Zaburzenia ruchliwości mogą dotyczyć także dalszych części przewodu pokarmowego - wielu pacjentów z anoreksją narzeka na występowanie zaparć (60% badanych), które zdaniem badaczy mogą wynikać z niezbilansowanej diety, zaburzeń ruchów perystaltycznych jelita grubego i/lub stosowania środków przeczyszczających oraz zaburzeń pracy mięśni końcowej części przewodu pokarmowego. Do występowania zaparć mogą przyczyniać się także często stosowane u pacjentów z anoreksją trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.
Przewlekłe stosowanie środków przeczyszczających może prowadzić do swego rodzaju “rozleniwienia” perystaltyki jelit - po odstawieniu leków jelita nie są w stanie podjąć normalnej pracy. Środki przeczyszczające pociągają za sobą konsekwencje natury psychicznej - w głowie osoby z anoreksją kształtuje się przekonanie, że nie jest możliwe normalne wypróżnienie bez udziału czynników zewnętrznych tj. lek przeczyszczający czy lewatywa. Wśród pacjentów z anoreksją zdarza się przekarmianie błonnikiem w celu pozbycia się zaparć, co często przynosi skutek odwrotny od zamierzonego zwłaszcza przy niewystarczającym spożyciu płynów (w anoreksji pojawia się lęk przed przyjmowaniem płynów ze względu na ich objętość).
Co ciekawe, u osób z anoreksją może występować gastromegalia, czyli powiększenie objętości żołądka. Zaburzenie to zaobserwowano zarówno u pacjentów z typem restrykcyjnym anoreksji (ograniczanie jedzenia) jak i z typem przeczyszczającym (przejadanie się przeplatane epizodami wymiotów, stosowania środków przeczyszczających etc.). Przyczyną gastromegalii u pacjentów z anoreksją restrykcyjną może być spowolnienie opróżniania żołądka wynikające ze zmian w funkcjonowaniu i/lub grubości mięśniówki żołądka. Gastromegalii może towarzyszyć zmniejszona ruchliwość żołądka.
Mikrobiota przewodu pokarmowego
Zależność między anoreksją a funkcjonowaniem mikrobioty jelitowej zdaje się być dwukierunkowa. Z jednej strony niedożywienie prowadzi do zmian w składzie mikroorganizmów, z drugiej strony mikrobiota może regulować masę ciała poprzez wpływ na apetyt.
Restrykcje dotyczące ilości i różnorodności spożywanych produktów sprawiają, że zmniejsza się dostawa składników odżywiających korzystną mikrobiotę jelitową, w związku z czym dochodzi do jej zubożenia. Niedostateczne spożycie składników odżywczych, zwłaszcza błonnika oraz tłuszczów, zawartych m.in. w orzechach, nasionach czy pełnoziarnistych produktach zbożowych, związane jest ze zmniejszeniem różnorodności mikrobioty i zmianą składu gatunkowego w kierunku bakterii potencjalnie chorobotwórczych. Dysbioza (zaburzenie równowagi mikrobiologicznej) sprzyja występowaniu dolegliwości jelitowych,
Co więcej mikroorganizmy zamieszkujące jelita wchodzą w skład osi mózg-jelita-mikrobiota, która oddziałuje na układ nerwowy, a co za tym idzie wpływa na zachowanie człowieka, poprzez produkcję szeregu neuroaktywnych związków. Zaburzenia składu i funkcji mikrobioty mogą być skorelowane z zaburzeniami neuropsychicznymi tj. depresja, zaburzenia lękowe oraz zaburzenia odżywiania i snu.
Wiemy, że istnieją mikroorganizmy wpływające na masę ciała człowieka, m.in. poprzez modulację apetytu. Przeszczepienie mikrobioty pochodzącej od pacjentów z anoreksją do sterylnych myszy skutkowało słabym nabieraniem wagi, obniżonym apetytem, zwiększonym poziomem zachowań lękowych i kompulsywnych oraz niższym poziomem serotoniny w porównaniu do zdrowych myszy.
Ta wiedza pozwala sugerować, że anoreksja może być związana z występowaniem dysbiozy. Zastosowanie zaawansowanych technik sekwencjonowania pozwoliło zaobserwować różnice w składzie mikrobioty osób z anoreksją w porównaniu do osób zdrowych. Sekwencjonowanie wykazało mniejszą różnorodność mikroorganizmów oraz różnice gatunkowe w porównaniu do prawidłowej mikrobioty.
Więcej o sposobach na wsparcie mikrobioty przeczytasz TU.
Hormony głodu i sytości
(więcej o funkcjonowaniu mechanizmów głodu i sytości przeczytasz TU)
Grelina
Grelina, produkowana w żołądku, potocznie nazywana jest “hormonem głodu”. We wszystkich typach anoreksji obserwuje się podniesiony poziom greliny - teoretycznie pacjenci powinni więc odczuwać mniejszy głód, jednak tak się nie dzieje. Podwyższony poziom greliny wynika z centralnej oporności organizmu na działanie tego hormonu. Pomimo uczucia głodu, u osób z anoreksją nie pojawia się motywująca odpowiedź na grelinę, a źródłem “nagrody” staje się odczuwanie głodu. Dodatkową funkcją greliny w przebiegu anoreksji może być podtrzymanie homeostazy glukozy w odpowiedzi na poważne niedożywienie.
Leptyna
Leptyna, czyli jeden z hormonów produkowanych przez tkankę tłuszczową, jest wskaźnikiem stanu zapasów energetycznych organizmu. U pacjentów z anoreksją obserwuje się spadek stężenia leptyny proporcjonalny do masy tkanki tłuszczowej. Obniżony poziom leptyny może być składową zaniku miesiączki oraz uczucia niepokoju.
Czy normalizacja masy ciała wystarczy, żeby pozbyć się objawów?
W badaniu prospektywnym z 1990 roku poddano obserwacji 16 pacjentów z anoreksją. Oceniono nasilenie dwunastu objawów żołądkowo-jelitowych przed i po odżywieniu organizmu. U 15 z 16 pacjentów zaobserwowano istotną poprawę pod kątem apetytu, wzdęć, zaparć, wymiotów i biegunek. Nie była konieczna dalsza diagnostyka i leczenie.
Inne prace pokazują, że w miarę leczenia objawy żołądkowo-jelitowe ulegają zmianie i/lub zmniejsza się ich nasilenie, ale nie znikają kompletnie. Co więcej może dojść do rozwoju poważniejszych komplikacji ze strony przewodu pokarmowego, tj. poszerzenie żołądka.
Na podstawie aktualnej wiedzy, na pytanie zadane w tytule tego podrozdziału nie da się odpowiedzieć jednoznacznie. O ile można liczyć, że większość doświadczanych dolegliwości ulegnie zmniejszeniu, o tyle istnieje prawdopodobieństwo że z niektórymi z nich będzie trzeba żyć przez lata po wyjściu z zaburzeń odżywiania. To czy zaburzenia pracy przewodu pokarmowego pozostaną z osobą z historią anoreksji na dłużej zależy m.in. od długości trwania choroby, stopnia nasilenia objawów choroby, poziomu BMI oraz sposobu wyjścia z zaburzeń odżywiania i powrotu do “normalnego” jedzenia. Warto pamiętać, że stopniowe wychodzenie z niedożywienia ułatwia przewodowi pokarmowego adaptację do nowych warunków, w związku z czym ilość, nasilenie i czas utrzymywania się objawów niepożądanych mogą być mniejsze.
Bibliografia:
- Morita C, Tsuji H, Hata T, Gondo M, Takakura S, Kawai K, et al. Gut Dysbiosis in Patients with Anorexia Nervosa. PLoS ONE. 2015;10(12). doi:10.1371/journal.pone.0145274.
- Roubalová R, Procházková P, Papéřová H, Smitka K, Bilej M, Tlaskalová-Hogenová H. Anorexia nervosa: Gut microbiota-immune-brain interactions. Clin Nutr. 2020;39(3):676-684. doi:10.1016/j.clnu.2019.03.023.
- Joyeux M-A, Pierre A, Barrois M, Hoeffel C, Devie A, Brugel M, et al. Stomach size in anorexia nervosa: A new challenge? Eur Eat Disord Rev. 2024;32(4):784-794. doi:10.1002/erv.3089.
- Weterle-Smolinska KA, Banasiuk M, Dziekiewicz M, Ciaston M, Jagielska G, Banaszkiewicz A. Gastrointestinal motility disorders in patients with anorexia nervosa – a review of the literature. Psychiatr Pol. 2015;49(4):721-729. doi:10.12740/PP/35482.
- Norris ML, Harrison ME, Isserlin L, Robinson A, Feder S, Sampson M. Gastrointestinal complications associated with anorexia nervosa: A systematic review. Int J Eat Disord. 2015;49(3):216-237. doi:10.1002/eat.22462.
- Puckett L, Grayeb D, Khatri V, Cass K, Mehler P. A Comprehensive Review of Complications and New Findings Associated with Anorexia Nervosa. J Clin Med. 2021;10(12):2555. doi:10.3390/jcm10122555.
- Waldholtz BD, Andersen AE. Gastrointestinal symptoms in anorexia nervosa: A prospective study. Gastroenterology. 1990;98(6):1415-1419. doi:10.1016/0016-5085(90)91070-M.
- Santonicola A, Gagliardi M, Guarino MPL, Siniscalchi M, Ciacci C, Iovino P. Eating Disorders and Gastrointestinal Diseases. Nutrients. 2019;11(12):3038. doi:10.3390/nu11123038.
- Riedlinger C, Schmidt G, Weiland A, Stengel A, Giel KE, Zipfel S, et al. Which Symptoms, Complaints and Complications of the Gastrointestinal Tract Occur in Patients With Eating Disorders? A Systematic Review and Quantitative Analysis. Front Psychiatry. 2020;11:195. doi:10.3389/fpsyt.2020.00195.
- Gąsiorowska A. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Gastroenterol Hepatol Pol. 2019.
- Kurek J, Krzyżanowski F, Markiewicz N, Ferenc S, Paprocka-Borowicz M, Tomaszewska-Laszczak M, et al. Niedożywienie cichym zabójcą. Niedostrzegany problem wśród pacjentów geriatrycznych. Repozytorium Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we Wrocławiu. 2020.
- https://www.mp.pl/psychiatria-dzieci-i-mlodziezy/zaburzenia/zaburzenia-odzywiania/289886,powiklania-somatyczne-w-przebiegu-jadlowstretu-psychicznego-kardiologiczne-gastroenterologiczne-metaboliczne
