Zaburzenia odżywiania to jednostki chorobowe, charakteryzujące się nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi, wzorcami sposoby odżywiania się i nieprawidłowościami w zachowaniach związanych z jedzeniem. Zaburzenia odżywiania to nie “wymysły” czy “wydziwianie”, to jednostki chorobowe sklasyfikowane w ICD-10 (Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja 10; z ang. 10th revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) pod kodem F50. 

Zaburzenia odżywiania są jednostkami chorobowymi stwarzającymi realne zagrożenie dla zdrowia fizycznego i psychicznego oraz życia. Największe zagrożenie życia stwarza jadłowstręt psychiczny (z ang. anorexia nervosa; potocznie: anoreksja). Anoreksja może dotyczyć nawet nieco ponad 2% populacji, a śmiertelność w przebiegu tej choroby wynosi między 5 a 20% - to najwięcej ze wszystkich zaburzeń psychicznych. Głównymi przyczynami zgonów w przebiegu anoreksji są zaburzenia natury kardiologicznej oraz samobójstwa. Biorąc pod uwagę niepokojące statystyki do leczenia jadłowstrętu podchodzi się bardzo poważnie. W przypadkach realnego zagrożenia życia (zwykle BMI <15 kg/m2; tzw. ekstremalny jadłowstręt psychiczny) konieczna może być hospitalizacja.

 

Wielokierunkowe podejście terapeutyczne

Zaburzenia odżywiania to choroby o złożonym podłożu, na których rozwój i nasilenie może wpływać szereg różnorodnych czynników. Z tego powodu skuteczne leczenie tego typu zaburzeń powinno być kompleksowe oraz prowadzone w zespole specjalistów.

Skuteczne leczenie anoreksji powinno obejmować:

  • rehabilitacja żywieniowa i leczenie z powodu powikłań ogólnomedycznych, 
  • poradnictwo żywieniowe i przywrócenie prawidłowych zachowań związanych z odżywianiem się,
  • terapia indywidualna pomagająca choremu zmienić dysfunkcjonalny sposób myślenia i poprawić samoocenę,
  • terapia grupowa,
  • poradnictwo lub terapia rodzin (albo rodziców).

Zespół terapeutyczny powinien więc obejmować: psychodietetyka, lekarza ogólnego, lekarzy specjalistów (np. endokrynologa, gastroenterologa), psychoterapeutę (najlepsze efekty zdaje się dawać terapia w nurcie poznawczo-behawioralnym).

 

Jak przebiega leczenie anoreksji?

Leczenie anoreksji może przebiegać w trybie ambulatoryjnym (domowym) oraz w opiece szpitalnej. Zasadniczo odbywa się w warunkach ambulatoryjnych, ale czasem konieczna jest hospitalizacja.

Leczenie ambulatoryjne

Leczenie ambulatoryjne jest możliwe przy dobrym stanie somatycznym pacjenta pod warunkiem systematycznej kontroli jego stanu zdrowia. Wizyty u specjalistów powinny odbywać się przy bardzo niskiej masie ciała nawet 5 razy w tygodniu. Odpowiedzialność za przybieranie masy ciała biorą na siebie opiekunowie i sama osoba chora. W trybie ambulatoryjnym leczenie powinno być prowadzone w zespole specjalistów, składającym się z internisty, psychiatry, psychodietetyka i psychoterapeuty, a w zależności od zaburzeń towarzyszących także z odpowiednich lekarzy-specjalistów. Przy braku motywacji do leczenia ambulatoryjnego i/lub braku efektów terapii w takim trybie, zleca się leczenie szpitalne. 

Opieka szpitalna

Hospitalizacja jest wdrażana u osób z ekstremalnie niską masą ciała i szczególnie wysokim ryzykiem wystąpienia powikłań natury somatycznej i psychicznej, stanowiących zagrożenie zdrowia i życia. Badania pokazują, że hospitalizacja prawdopodobnie nie daje większych korzyści niż leczenie ambulatoryjne, ale ze względu na stały nadzór personelu medycznego znajduje zastosowanie w sytuacjach bardzo poważnego niedożywienia i zagrożenia życia. Praca randomizowana porównująca leczenie chorych w trybie szpitalnym (z wielokierunkowym podejściem) oraz leczenie ambulatoryjne pokazała, że obie strategie są tak samo skuteczne jeśli nie było konieczne pilne leczenie somatyczne. W przypadku chorych skrajnie niedożywionych i/lub ze współistniejącymi zaburzeniami somatycznymi leczenie szpitalne może pozwolić ustabilizować stan zdrowia. Hospitalizacja jest często etapem niezbędnym, aby umożliwić leczenie w trybie ambulatoryjnym. Leczenie na wysokospecjalistycznych oddziałach z doświadczeniem w leczeniu anoreksji może skutecznie umożliwić powrót do prawidłowej masy ciała i uzyskanie zmian w sposobie jedzenia oraz postrzegania własnej sylwetki.

 

Hospitalizacja może być konieczna w następujących sytuacjach:

  • BMI niższe niż 15/BMI poniżej 3. percentyla,
  • złego stanu somatycznego wynikającego z większej niż 30% utraty masy ciała należnej dla wieku i wzrostu;
  • powikłań w postaci zaburzeń elektrolitowych, zaburzeń rytmu serca, niewydolności krążenia, znacznej leukopenii;
  • współistniejących innych poważnych i nasilonych zaburzeń psychicznych; ciężkiej depresji i dużego ryzyka popełnienia samobójstwa przez osobę chorą;
  • brak motywacji do terapii ambulatoryjnej,
  • brak możliwości zapewnienia odpowiedniej pomocy psychologicznej i stałego monitorowania stanu fizycznego w warunkach ambulatoryjnych, 
  • konieczności odizolowania od środowiska rodzinnego (wysoki poziom krytycyzmu ze strony rodziców, dysfunkcjonalne relacje w rodzinie),
  • znacznego stopnia wycofania się z kontaktów społecznych, 
  • brak skuteczności leczenia ambulatoryjnego.

 

W przypadku anoreksji możliwe jest leczenie bez zgody w sytuacji zagrożenia życia. Przyjęcie na oddział może być jedyną szansą na uratowanie życia i zdrowia osoby chorej w sytuacji, kiedy nie chce dobrowolnie podjąć leczenia i/lub najbliżsi nie są w stanie udzielić wystarczającego wsparcia ze względu na brak narzędzi i możliwości, opór, brak współpracy osoby chorej. Przymusowy pobyt na oddziale jest możliwy także w przypadku skrajnie niedożywionych osób pełnoletnich (dochodzi do ubezwłasnowolnienia). 

Choć taka decyzja może wydawać się kontrowersyjna rodzicom i opiekunom, warto wziąć pod uwagę że badania przeprowadzone w USA i Wielkiej Brytanii nie wykazały różnic między skutecznością leczenia ambulatoryjnego u osób, które były leczone pod przymusem w porównaniu do osób które trafiły do placówki dobrowolnie. Inna praca pokazuje, że po 2 tygodniach leczenia niemal połowa chorych, którzy początkowo nie zgadzali się na hospitalizację zmieniła zdanie. W sytuacjach ekstremalnych zdjęcie z siebie odpowiedzialności przez opiekunów za zdrowie i życie dziecka i oddanie go w ręce specjalistów może być uzasadnionym wyborem.

 

Hospitalizacja w anoreksji

Osoba z anoreksją może trafić na oddział szpitalny w efekcie samodzielnego zgłoszenia się, albo na skutek zgłoszenia opiekuna, innej sytuacji zdrowotnej (np. złamanie nogi, wizyta u lekarza rodzinnego czy specjalisty, omdlenie wynikające z niskiej masy ciała, zgłoszenie ze szkoły czy pracy w związku z omdleniem etc.).

Osoba z anoreksją w stanie zagrożenia życia zwykle trafia na Szpitalny Oddział Ratunkowy (SOR).  Po ustabilizowaniu stanu zdrowia (brak zagrożenia życia) w zależności od możliwości szpitala oraz potrzeb pacjenta może zostać przeniesiony na oddział endokrynologiczny, psychiatryczny lub inny. Jeśli osoba trafia do szpitala np. z zalecenia lekarza specjalisty czy przy okazji innych procedur medycznych, trafia zwykle na oddział ogólny lub wewnętrzny w celu poprawy stanu odżywienia, albo na oddział psychiatryczny. Nie istnieją oddziały dedykowane leczeniu pacjentów z zaburzeniami odżywiania, decyzję o przyjęciu na konkretny oddział dyktują objawy i zaburzenia towarzyszące anoreksji, np. zaburzenia trawienne, endokrynologiczne, zaburzenia pracy serca, myśli czy próby samobójcze.

Pobyt na oddziale, zwłaszcza psychiatrycznym łączy się często z dużym stresem oraz wywołuje negatywne skojarzenia (“Czy jestem nienormalna?”). Sytuacja pobytu na oddziale psychiatrycznym może być szczególnie trudna dla osób, które nie przyznają się do tego że mają problem w obszarze jedzenia. brak akceptacji choroby może utrudniać przebieg leczenia szpitalnego oraz wydłużać czas osiągnięcia docelowej wagi. 

W teorii model leczenia anoreksji na oddziale psychiatrycznym powinien stanowić połączenie podejścia behawioralnego, systemowego, poznawczego oraz psychodynamicznego. Często włączana jest farmakoterapia, jeśli współistnieją objawy obsesyjno-kompulsywne czy depresyjne.

Pierwszym krokiem po przyjęciu na oddział jest postawienie dokładnej diagnozy i ocena stanu zdrowia. Psychiatra, dietetyk i inni specjaliści medycyny przeprowadzają badania fizyczne, laboratoryjne oraz wywiad, a na podstawie uzyskanych informacji określają plan leczenia. 

Hospitalizacja wiąże się ze zrezygnowaniem z części swojej autonomii. Osoba z anoreksją trafiająca na oddział musi podpisać kontrakt terapeutyczny, przygotowywany przez lekarza we współpracy z psychologiem oddziałowym. Może to spowodować bunt i jawny sprzeciw, ze względu na odebranie (bardzo cennej dla osób z anoreksją) kontroli. 

 

Kontrakt wywodzi się z podejścia behawioralnego - opiera się o przywileje możliwe do osiągnięcia po spełnieniu określonych warunków. Często korzystanie z przywilejów zależy od aktualnego wskaźnika BMI (dokładne wartości są ustalane indywidualnie dla każdego pacjenta).

Przykładowe przywileje:

  • zwolnienie z reżimu łóżkowego,
  • swobodne poruszanie się po oddziale,
  • udział w społeczności terapeutycznej i zajęciach grupowych,
  • wizyty najbliższej rodzinie,
  • ,możliwość zamiany produktów żywnościowych,
  • wychodzenie n a spacery z grupą i rodziną, 
  • zmniejszenie liczby posiłków,
  • przepustki,
  • ustalenie terminu wypisu po osiągnięciu wymarzoenj wagi. 

Personel sprawuje nadzór nad osobą chorą podczas spożywania posiłków, po posiłkach, między posiłkami, w nocy a czasem nawet w łazience (np. żeby zapobiec wywoływaniu wymiotów). Nieprzestrzeganie zasad kontraktu wiąże się z konsekwencjami w postaci rzadszych wizyt rodziny, brakiem spacerów, wyjść grupowych.

Podstawowym elementem kontraktu jest ustalenie jaką wagę osoba może osiągnąć, aby móc opuścić oddział i powrócić do leczenia ambulatoryjnego. W związku z tym często pojawia się silny konflikt między własnym, zaburzonym obrazem ciała a oceną personelu medycznego i ustalonymi przez nich zasadami.

Pacjent spotyka się zwykle raz w tygodniu z psychologiem na terapię indywidualną, dodatkowym elementem często jest terapia rodzinna z udziałem członków rodziny chorego. Podobnie raz w tygodniu odbywają się spotkania grupowe z terapeutą. Na niektórych oddziałach istnieję grupy dedykowane tylko pacjentom z zaburzeniami odżywiania. Na takich spotkaniach omawiane są bieżące sprawy społeczności terapeuytcznej, ustalane są bieżące zasady i podział obowiązków na oddziale. 

Leczeniu psychiatrycznemu towarzyszą zabiegi mające na celu ustabilizowanie zdrowia fizycznego - uzupełnianie elektrolitów, konsultacje z kardiologiem, endokrynologiem czy gastroenterologiem.

Pobyt w szpitalu pociąga za sobą pewne niebezpieczeństwa. Oddziałowe przyjaźnie, choć z jednej strony mogą dawać ogromne wsparcie, z drugiej mogą okazać się destrukcyjne. Jeśli na oddziale przebywają głównie osoby z zaburzeniami odżywiania, to stwarza to okazję do przejmowania od siebie destrukcyjnych zachowań czy wzajemnego uczenia się metod oszukiwania personelu. Silny bunt przeciwko obowiązującym zasadom może sprzyjać tworzeniu się grup “rebelianckich”, podejmujących zachowania zabronione kontraktem lub destrukcyjne.   

Przebywanie w grupie osób z anoreksją stwarza idealne środowisko do szkodliwych porównań i karmi perfekcjonizm, czyli cechę i tak bardzo silną wśród pacjentów z tym zaburzeniem. Osoba chora porównując się z pozostałymi pacjentami z anoreksją jeszcze bardziej obniża swoją samoocenę - widzi chudość pozostałych, a sama uważa się za grubszą niż w rzeczywistości.

 

Ten rozdział opisuje jak w założeniu powinien wyglądać pobyt osoby z anoreksją na oddziale psychiatrycznym. Brakuje jednak oficjalnie przyjętych standardów leczenia szpitalnego zaburzeń odżywiania, w związku z czym dokładne postępowanie może różnić się w zależności od placówki.

 

Bliscy i chory wobec perspektywy hospitalizacji 

Reakcja osoby chorej na anoreksję w związku z perspektywą hospitalizacji zależy w głównej mierze od poziomu świadomości choroby. 

  • chory w fazie wyparcia - w fazie wyparcia chory nie uznaje, że ma problem, a choroba jest integralną częścią osobowości. Pobyt w szpitalu jest postrzegany jako najgorsza z możliwych opcji. Strategią bywa błaganie o kolejną szansę z obietnicą zmiany, która de facto ma na celu zwodzenie i odwlekanie hospitalizacji. Taka osoba uważa, że bliscy działają przeciwko niej - nie rozumie dlaczego ktoś chce ją skrzywdzić pobytem w szpitalu, podczas gdy ona jest w pełni szczęścia wyniszczając swój organizm. 
  • chory świadomy choroby - bywa, że w momencie silnego zmęczenia anoreksją w chorym świadomym może pojawić się chęć pobytu na oddziale w celu poszukiwania ostatecznej formy pomocy.

Bliscy często odczuwają przerażenie w związku ze stanem zdrowia osoby z anoreksją. Pobyt w szpitalu z jednej strony postrzegany jest jako szansa na uzyskanie pomocy, z drugiej pojawia się lęk przed utratą “normalnego” życia i wstyd. Rodzina oszukuje się, że stan zdrowia nie jest jeszcze aż tak zły, że pobyt na oddziale nie jest jeszcze potrzebny, odwlekając często nieuchronne. Doświadczają potężnego dylematu między troską o życie i zdrowie bliskiej osoby a lękiem przed utratą “normalnego życia”, zapominając że takowe już nie istnieje. Nie ma normalnego życia z anoreksją. W takim przypadku także bliscy powinni otrzymać wsparcie psychologiczne!

Sam pobyt szpitalu także w dużej mierze zależy od stopnia gotowości i świadomości choroby pacjenta. 

Pacjent świadomy problemu z wewnętrzną potrzebą uzyskania pomocy będzie wymagał klasycznej terapii, która przygotuje go do wprowadzenia zmian oraz podtrzyma istniejącą motywację. Ważnym elementem leczenia jest praca nad demaskowaniem błędów poznawczych leżących u podłoża zaburzonej relacji z jedzeniem.

Inaczej sprawa ma się w przypadku pacjenta w fazie wyparcia. Taki pacjent z niemal 100% pewnością będzie długo i silnie oporował. Pobyt na oddziale może nasilać inne dolegliwości psychiczne, stwarzając konieczność włączenia odpowiedniej farmakoterapii oraz dodatkowego wsparcia psychologicznego. Ten typ pacjenta zwykle wymaga nawet kilkumiesięcznego pobytu na oddziale oraz w ośrodkach leczenia zaburzeń odżywiania. Warto pamiętać, że w przypadku pacjenta w wyparciu zbyt krótki pobyt może skutkować pogorszeniem stanu emocjonalnego i psychicznego; mogą pojawić się dodatkowe problemy natury psychicznej tj. depresja czy myśli samobójcze. Problemy zwykle manifestują się niedługo po opuszczeniu ośrodka, kiedy chory zauważa zmiany w wyglądzie na które nie ma wewnętrznej zgody. Przymusowy pobyt na oddziale pacjenta w wyparciu często ratuje życie, ale niszczy rodzinę. Osoba z anoreksją staje się ogromnym wyzwaniem dla bliskich - może przejawiać agresję, obwiniać bliskich za swoje cierpienie na oddziale, czuć wobec nich nienawiść, zamknąć się w sobie czy wreszcie całkowicie odsunąć w akcie braku zaufania i zrozumienia. Pacjent w wyparciu po powrocie do warunków domowych zwykle powraca do zachowań anorektycznych, a jeśli z przyczyn fizjologicznych nie jest to możliwe (pojawia się np. extreme hunger) zaczyna przejawiać inne zaburzenia związane z jedzeniem (zwykle zachowania związane z przejadaniem się) i/lub zaburzenia psychiczne tj. depresja, myśli czy próby samobójcze).

 

Wypis i co dalej

Kluczowym momentem zwrotnym leczenia jest moment wypisu. Pacjentka wypełniła zasady kontraktu, osiągnęła docelową wagę i może wyjść do domu. Musi stać się sama dla siebie opiekunem, nie będzie już personelu sprawującego nadzór nad jej dietą. Nadmierna kontrola rodziców nad dietą osoby chorej po wypisie może przynieść odwrotny skutek, wzbudzając silny bunt i rozniecając kłótnie. 

Przejście leczenia szpitalnego nie oznacza, że dana osoba nie cierpi już na zaburzenia odżywiania. Anoreksja jest w głowie, nie na wadze. Przybranie na wadze nie oznacza, że zmienione zostały przekonania które doprowadziły do rozwoju choroby. Niesprawiedliwym byłoby oczekiwać, że po powrocie z oddziału dziecko będzie “jeść normalnie” - to mylne i krzywdzące założenie. Pobyt w szpitalu pociąga za sobą nowe trudności - lęk przed dalszym przybieraniem na wadze, obawę o reakcję kolegów w szkole, strach przed utratą kontroli nad jedzeniem i przytyciem zbyt dużo. Muszą nauczyć się na nowo jeść, co nie wydarzy się przez kilka tygodni pobytu na oddziale.

Z tego powodu po wyjściu ze szpitala konieczne jest kontynuowanie leczenia w trybie ambulatoryjnym - terapia indywidualna, a w razie potrzeby także rodzinna, spotkania z psychodietetykiem, dalsza farmakoterapia i wizyty u psychiatry. Oddział nie rozwiąże problemów, a osoba po hospitalizacji nadal potrzebuje wsparcia i towarzystwa na każdym jej kroku do zdrowia. Po wyjściu ze szpitala powinna zostać podjęta dalsza praca terapeutyczna, w celu zweryfikowania skuteczności “szpitalnej” terapii, przepracowania błędnych przekonań i ugruntowania nowych zachowań, tak aby nie doszło do kolejnego odchudzania się.

 

Bibliografia:

  • Ewa Bator, Monika Bronkowska, Damian Ślepecki, Jadwiga Biernat. “Anoreksja – przyczyny, przebieg, leczenie”. Nowiny Lekarskie 2011, 80, 3, 184–191
  • Leslie A. Sim, PhD, Donald E. McAlpine, MD, Karen B. Grothe, PhD, Susan M. Himes, PhD, Richard G. Cockerill, BA, Matthew M. Clark, PhD. “Identification and Treatment of Eating Disorders in the Primary Care Setting”. Mayo Clinic Proceedings, 2010;85(8):746-751
  • Anna Lewitt, Krzysztof Brzęczek, Andrzej Krupienicz. “Interwencje żywieniowe w leczeniu anoreksji – wskazówki dietetyczne”. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2008, tom 4, nr 3, 128–136
  • Aneta Tylec, Marcin Olajossy, Halina Dubas-Ślemp, Katarzyna Spychalska. “Możliwość czy przymus leczenia? Anoreksja psychiczna – uregulowania prawne. Opis przypadku”. Psychiatria Polska 2013, tom XLVII, nr 3, 531–539
  • Janas – Kozik, M., Gawęda, A., Nowak, M., Żechowski, C., Jakubczyk, A., Jelonek, I., Hyrnik, J. “Różne oblicza anoreksji – model jej leczenia na oddziale klinicznym psychiatrii i psychoterapii wieku rozwojowego”. Psychoterapia 2012, 161, 2, 65 – 73.
  • Pilarska, A. “Hospitalizacja pacjentek anorektycznych jako sytuacja trudna. [W:] Opętanie (nie)jedzeniem”, pod red. B. Ziółkowskiej, Wydawnictwo Naukowe Scholar, Warszawa, 2009, s. 200 – 205.
  • Talarczyk, M.: Terapia pacjentek z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego leczonych w klinice psychiatrii dzieci i młodzieży UM – specyfika, zasady i dylematy. Psychoterapia 2010, 152, 1, 37 – 52.
  • Cezary Żechowski, Irena Namysłowska, Antoni Jakubczyk, Anna Siewierska, Anna Katarzyna Bażyńska. “Program leczenia zaburzeń odżywiania w oddziale psychiatrycznym dla młodzieży – refleksje i dylematy po 20 latach doświadczeń”. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 10 (1), p. 25-30
  • Jolanta Rabe-Jabłońska, Tomasz Pawełczyk, Cezary Żechowski, Marek Jarema. “Standardy leczenia zaburzeń odżywiania”. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 2008, 8 (1), p. 20-40
  • Anna Mosiołek, Jacek Gierus. “Program rehabilitacji masy ciała w anoreksji” Psychiatria 2019; 16, 3: 132–138

 

<a href="https://pl.freepik.com/darmowe-zdjecie/widok-z-gory-stetoskop_3622207.htm#fromView=search&page=1&position=15&uuid=182e15c0-d920-4989-8158-44f429657d9e">Obraz autorstwa freepik</a>